近日，记者从山东省临沂市人社局了解到，自2015年1月1日起，临沂市将实行新的居民基本医疗保险制度，新制度在参保范围、个人缴费标准、报销比例、医疗保险关系转换等方面均有调整。临沂市居民基本医疗保险实行后，将打破城乡居民身份界线，城乡居民均可参与居民基本医疗保险，新农合也将退出历史舞台。
根据《临沂市居民基本医疗保险暂行办法》规定，凡是具有临沂市户籍且不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，临沂市行政区域内的各类全日制高等学校、中等职业学校和中小学校的非本市户籍学生，可以参加居民基本医疗保险。新居民基本医疗保险制度遵循全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则，坚持个人缴费与政府补助相结合，筹资标准和保障水平与经济社会发展水平及各方承受能力相适应，重点保障参保居民基本医疗需要。
据了解，居民基本医疗保险实行属地管理，城乡居民以家庭为单位申报参加居民基本医疗保险，由户籍所在地乡镇政府（街道办事处）、乡镇（街道）人力资源社会保障服务机构，以及其所属村（居）委会负责参保信息采集、材料初审、费用代收代缴等工作；未参保的在校学生、托幼机构在册儿童，以学校为单位由所在学校、托幼机构负责参保信息采集和代收代缴基本医疗保险费。
居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，2015年居民基本医疗保险个人参保缴费标准为每人100元；政府补助标准为每人不低于360元。农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象、重点优抚对象、持证残疾人等特殊群体参保，由所在县区政府足额代缴个人缴费部分；70周岁以上老年人参保，由所在县区政府根据当地财力情况对其个人缴费给予补助。新生儿出生后6个月内，其父母凭居民户口簿到户籍所在地的乡镇（街道）人力资源社会保障服务机构办理居民基本医疗保险参保手续，根据个人缴费标准缴纳新生儿出生当年的基本医疗保险费。
每年10月1日至12月31日为新居民基本医疗保险集中参保缴费期，享受居民医疗保险待遇的时间为下年度的1月1日至12月31日。因特殊原因未能在集中参保缴费期内参保缴费的，可延长至下年度2月底以前办理参保缴费手续，享受医疗保险待遇的时间为下年度3月1日至12月31日。超过2月底一律不再受理当年度参保缴费事宜（新生儿除外）。
政策解读：
一、门诊慢性病增加到30个，全部实行准入和定点限额管理制度
1、根据规定，临沂市参保居民就医发生的住院医疗费用、门诊统筹医疗费用和生育医疗费用，对政策范围内费用按照相应待遇标准从居民基本医疗保险基金中予以支付。一个医疗保险年度内，参保居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为15万元。
2、政策范围内住院费用的医疗待遇：参保居民在市内不同级别定点医疗机构发生的住院医疗费用，按照不同医院级别、起付标准和支付比例从居民基本医疗保险金中予以支付。一级医疗机构起付标准每次200元，报销比例80%;二级医疗机构起付标准每次500元，报销比例65%;三级医疗机构起付标准每次1000元，报销比例55%.
参保居民到市内县域外定点医疗机构住院，须经县级综合或专科定点医院出具转诊证明、并在县级经办机构备案。未经县级转诊备案，直接到市内县域外定点医疗机构住院的，其相应级别医院的支付比例降低10个百分点。
3、参保居民在普通门诊定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用按50%比例支付，一般诊疗费按规定收取和报销。2015年每人最高支付限额为120元，结余部分转入下年，与下年度支付限额合并使用。
4、患肺源性心脏病、消化性溃疡（胃、十二指肠球部溃疡）、慢性支气管炎、银屑病、溃疡性结肠炎、肺结核（两年有效期）、脑出血（后遗症）、脑梗塞（后遗症）、系统性红斑狼疮、前列腺增生、糖尿病（并发症）、颈腰椎病（椎间盘突出、椎管狭窄）、冠心病、高血压、类风湿性关节炎活动期（强直性脊柱炎）、甲亢、甲低、慢性肝炎（乙型、丙型病毒性肝炎）、慢性肾炎、肾病综合征、股骨头无菌性坏死、垂体瘤（催乳素瘤）、帕金森氏病、肝豆状核变性、垂体性侏儒症、癫痫、硬化病、重症肌无力、四氢生物蝶呤缺乏症、苯丙酮尿症（不含6周岁以下免费治疗者）等30个门诊慢性病种实行准入和定点限额管理制度，参保居民，累计年内起付标准为500元（患多种疾病的合并执行一个起付标准），政策范围内医药费用的支付比例为60%.一个医保年度内最高支付限额为8000元。
参保居民因患恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、血友病、重性精神病人药物维持治疗、耐多药肺结核、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症等特殊病种，累计年内起付标准为500元，政策范围内医疗费用的支付比例为70%,支付限额与住院医疗费用合并计算，累计不超过年度最高支付限额。
二、异地就医住院5个工作日内需补办手续
本地就医时，参保居民持社会保障卡（或二代居民身份证，但仅限未制发社保卡人员）到定点医疗机构就医，并由定点医疗机构负责核实参保身份后按政策规定实行出院即时结算。发生的应当由居民基本医疗保险基金支付的费用，由县级医保经办机构与定点医疗机构结算。参保居民在不具备即时结算功能的定点医疗机构就医（含异地就医）发生的住院医疗费用，先由参保居民个人垫付，治疗终结后应及时持有关资料到参保地医保经办机构办理审核报销手续，最迟应于次年2月底以前上报，逾期不再办理。
因需要转外就医的，应由参保地二级及以上综合或专科定点医疗机构出具转院证明，并报县级医保经办机构备案。转往市外联网医院住院治疗的，按省结算平台统一规定执行。转往市外非联网定点医院住院治疗的，发生的政策范围内医疗费用，执行市内三级定点医院住院起付标准，按规定办理转诊备案手续的住院支付比例为45%,未按规定办理转诊备案手续的住院支付比例为35%.
参保居民在异地或因急、危病症需住院（转院）治疗的，应当自住院（转院）之日起5 个工作日内凭急诊门诊病历等，按上述规定到参保地医保经办机构补办相关手续。
三、足额缴费一年居民基本医疗保险，可折算为4个月的职工基本医疗保险
居民基本医疗保险参保居民转为参加职工基本医疗保险时，按照首次参加职工基本医疗保险的有关规定办理，并按规定享受职工基本医疗保险相关待遇。参保人员达到规定退休年龄办理退休手续时，同时办理医保缴费年限接续手续。
自2015年起，在本市范围内参加居民基本医疗保险的累计缴费年限，按每足额缴费一年视同职工基本医疗保险缴费4个月折算。视同缴费年限不计补职工基本医疗保险个人账户资金。
四、意外伤害医疗费用个人自负40%
意外伤害的医疗费用，须由个人提出书面申请，并提供公安交警、单位或村（居）委会等出具的证明材料。经县级经办机构认定符合居民基本医疗保险支付政策规定的，其政策范围内的医疗费用由个人自负40%后，剩余部分按照相应医院级别和待遇标准支付。
五、参保女性人员生育费用报销
符合计划生育政策的参保孕产妇，其住院生育医疗费用，按照自然顺产每人500元、符合指征的剖宫产手术每人1000元定额，从居民基本医疗保险基金支付，在定点医疗机构实行定额即时结算。
六、参保居民可免费享受居民大病保险
参加居民基本医疗保险的居民同时享受居民大病保险待遇，参保个人不另外缴费，统一执行省里的居民大病保险相关政策规定，采取按医疗费用额度补偿的办法。大病保险不再只限定在20个大病病种，将范围扩大到所有病种，年度内发生的住院医疗费用先由居民医保报销之后，合规费用扣除起付标准1万元，累计每人每年最高补偿限额20万元。
七、普通门诊当年最高支付限额结余可累计转入下年
2015年每人最高支付限额为120元，结余部分转入下年，与下年度支付限额合并使用。即2015年120元的最高支付限额没有使用或者有结余的前提下，居民可将结余转到2016年，也就是2016年市民可最高享受240的最高支付限额。
八、特殊人群的医保缴纳
农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象、重点优抚对象、持证残疾人等特殊群体参保，由所在县区政府足额代缴个人缴费部分。
70周岁以上老年人参保，由所在县区政府根据当地财力情况对其个人缴费给予补助。
新生儿出生后6个月内，其父母凭居民户口簿到户籍所在地的乡镇（街道）人力资源社会保障服务机构办理居民基本医疗保险参保手续，根据个人缴费标准缴纳新生儿出生当年的基本医疗保险费，自出生之日起享受出生当年度医疗保险相关待遇。